Приложение
к Положению
о порядке сообщения гражданскими служащими области о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов, утвержденному Законом области от 30 декабря 2005 года № 259-ОЗ «О государственной гражданской службе Липецкой области»
(в ред. Закона Липецкой области
от 01.04.2016N 514-ОЗ)
(отметка об ознакомлении)

(представителю нанимателя)
от 
(Ф.И.О.)

(замещаемая должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: 

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов

(наименование органа государственной власти области, исполнительного органа государственной власти области, государственного органа области)
при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.				
	(подпись лица, направляющего уведомление)		(расшифровка подписи)